申请编号地区简称第号
放射诊疗许可证校验申请表
医疗机构盖章申请日期
韶关市卫生局制
f《放射诊疗许可证》校验申请表
（
年度）
医疗机构名称（公章）地址
联系人放射诊疗许可证编号
负责人
电话
邮编传真
放射工作人员数
1、《放射诊疗许可证》正、副本
□
提2、放射诊疗人员清单及变动情况
□
交3、放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况
□
资4、放射防护与质量控制管理情况
□
料5、有关放射诊疗设备放射防护性能与辐射工作场所检测报告
□
6、放射事件发生与处理情况
□
7、《医疗机构执业许可证》副本复印件
□
审查机构意见
经办人（签章）：
卫
生
行
政
部
门
审
批
意
经办人（签章）：
见
年月日
卫生行政部门（盖章）年月日
f放射诊疗工作人员一览表
所在部门
姓名
性
从事放射
医师执业其他相关
出生年月
技术职称
学历
别
工作年月
证书
证书
工作岗位
放射工作人员体检就业前定期体检
变动情况
填表说明：1、技术职称应写明专业系列；2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位；3、放射工作人员体检：就业前体检填具体日期，定期体检填最近一次体检日期；4、医师执业证书写明医师执业范围；5、其他相关证书是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。
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