附件1：
考核年度：姓名
医师定期考核表（简易程序）
性别
出生年月
年月
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况在职返聘执业经历
年
执业范围
医
良好
受到的表彰、奖励
师
行为
完成的政府指令性任务
行
记录
取得的科研技术成果
为
不良
违反医疗卫生管理法规和诊疗
记
行为
规范受到行政处罚、处分情况
录记录
发生医疗事故情况
医师申请简易程序考核理由
执业机构评定意见：
本人签名：
相片
年月日
f考核机构复核意见：
同意□不同意□执业机构盖章
年月日
同意□不同意□
完成工作数量
合格□不合格□
工
完成工作质量
合格□不合格□
作
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
成
执业机构评定意见：
合格□不合格□
绩
评
执业机构盖章
年月日
考
定
考核机构复核意见：
核
同意□不同意□
意
执业机构评定意见：
合格□不合格□
见职业
道德
评定
执业机构盖章
年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
个
人
本人签名：
年月日
f述职
考核结果
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章
年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章
年月日
备注
注：1在选定的□内打“∨”。2考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
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