第十八章医疗护理文件的记录与管理
医疗护理文件包括医疗文件和护理文件。书写医疗护理文件的意义：是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。
第一节医疗护理文件的记录意义和管理原则医疗护理文件记录包括病历的书写、体温单的填写、医嘱的处理、整体护理的记录、病室交班报告的书写等内容。一、医疗护理文件记录的重要意义1提供病人的信息资料2提供教学与科研资料3提供法律依据4．提供评价依据二、医疗护理文件记录的基本原则和要求各项医疗护理文件记录书写的基本原则：及时、准确、完整、简要、清晰。1．及时医疗护理文件必须及时记录，不得拖延或提早，更不能错记、漏记。如因抢救急危病人未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。2．准确包括记录的内容，记录者，记录的时间。在书写过程中如出现错字、错句，应在错字、错句上用所书写的钢笔划双横线标示，并在上面签名，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去或掩盖原来的字迹。
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f3．完整各项记录眉栏、页码必须首先填写，尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。每项记录应连续，字、行之间不得留有空格。每项记录后必须有完整的日期及时间，以24小时制记录，由记录者签全名，以明确职责。如病人出现病情恶化、拒绝接受治疗护理、有自杀倾向、发生意外、外出、有并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、严格交接班等。
4．简要记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写代码，度量衡单位应采用国家法定的计量单位，数字一律用阿拉伯数字书写。
5．清晰分别使用红、蓝钢笔书写。一般白班用蓝钢笔、碳素笔，夜班用红钢笔记录。
三、医疗护理文件的保管要求及病历排列顺序病历由两部分组成，门诊病历和住院病历。门诊病历一般由病人自己保存。住院病历无论是在病人住院期间还是出院后均应妥善管理。一管理要求1．各种医疗护理文件固定放置地点，在记录和使用后必须放回原处。2．必须保持医疗护理文件整洁，防止污染、破损、拆散、丢失。3．病人和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件携出病区。4．出院或死亡病人的医疗护理文件应整理后交病案室妥善保管。
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f各种记录保存期限为
1体温单、医嘱单、护理记录单、整体护理病历作为病历的一
部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。
2病区交班报告本保存1年，以备查阅。r