放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表
项目名称建设单位（公章）申请日期
吕梁市卫生局制
1
f1、本申请表用于放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请。
2、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。3、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；4、本申请表表一式二份。
2
f放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表
项目名称
项目地址
建设单位地址
邮编
项目性质
新建□改建□扩建□危害类别
一般□严重□
法定代表人
联系人
电话
实际总投资
万元放射防护实际投资
万元
放射防护预评价报告
报告编制单位审核机关
审核批准文号
放射防护控制效果评价单位申报材料：
□1放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告□2放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告的审核批复（复印件）
专家评审意见
专家签字：
卫生监督机构审核意见
经办人：
领导签字：
（公章）年月日
卫生行政部门审批意见
经办人：
领导签字：
（公章）年月日
3
fr