器材（（）、气防装备（）
）、救生绳
11其他补充措施
危害识别：
施工作业负责基层单位现场基层单位领单位领导
人意见
负责人意见导审批意见审批意见
年
月年
月年
月年月
日
日
日
日
完工验收：签名：
年
月
日
时
分
f动土安全作业证（正面）
编号
申请单位
申请人
作业单
作业地
位
点
电源接
电
入点
压
监护人
作业时自
年月日时分至
间
年月日时分止
动土作业范围、内容、方式包括深度、面积，并附简
图：
年月日时分危害识别：
项目负责人：
f序安全措施
确认人
号
签名
1作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
3地下电力电缆已确认，保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
6已按作业方案图划线和立桩
动土地点有电线、管道等地下设施，应
7
向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械
工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
9已进行放坡处理和固壁支撑
10人梯子员；出B入修口坡和道撤离安全措施已落实：A
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
现场夜间有充足照明：
13A36V、24V、12V防水型灯
B36V、24V、12V防爆型灯
14作业人员已佩戴安全帽等防护器具。
动土范围（包括深度、面积、并附简图）
15无障碍物，
已在总图上做标记
16其他补充措施：
作业地段负责人意见
负责人：日时
分
年月
设备生产部意见安环办意见：
签字
签字：
总图负责人意见：字：完工验
收
签年月日时分
签字：
f检年月日时分查意见
f临时用电作业许可证
编号工程名称施工地点电源接入点临时用电人
申请作业单位施工单位用电设备及功率工作电压电工证号
监护人
临时用
年月日时分至
电时间年月日时分
序主要安全措施
确认
号
人签
字
1安装临时线路人员持电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求
3临时用电的单相和混用线路采用五线制
4
临时用电线路架空高度在装置内不低于25m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于07m
7现场临时用电配电盘、箱r