医师定期考核表
适用考核程序：姓名医从事专业：师执业注册所在医疗机构名称：基医师资格证书编码：本医师执业证书编码：信医师执业开始时间：年月日息取得专业技术职务及时间：考核信息考核完成时间：考核机构名称：完成工作数量完成工作质量□合格□合格□不合格□不合格年月日考核周期：年月至年月一般程序□简易程序□性别出生年月
服从行政部门调遣和本机构安排完成工作任务考核意见工□合格作成其他：绩□不合格
医师注册执业机构（公章）年月日
f执业道德
考核结果
□合格
□不合格
医师注册执业机构（公章）年免试□月日
理由：□通过住院医师规范化培训□通过晋升上一级专业技术职务考试
业务水平
测试方法（一下一种或几种）；个人述职□技术操作考核（试）□患者评价和同行评价□测试结果：□合格□不合格法律法规专业知识考核（试）□医学文书检查□
考核机构（公章）年考核结果备注注：1、在选定的□内画√；2、在考核不合格的原因填入备注栏；3、对考核结果不符并提出符合申请的处理情况填入备注栏；4、其他需说明的问题计入备注栏考核机构（公章）年月日对工作成绩和职业道德的符合意见：综合结论：□合格□合格月日
□不合格□不合格
f执业医师行为记录表
医师注册执业机构：考核周期：姓名医师执业证书编码行为记录（须注明时间）性别年月至年月
出生年月
良好行为记录
不良行为记录
无不良行为记录填写人：
□
医师注册执业机构（公章）年月日
注：良好行为记录应当包括：医师在考核周期内执业过程中受到县级以上地方人民政府或设立的市级以上人民政府卫生行政部门的奖励、表彰；完成政府指令性人物（时间在一年以上）；承担医学专业技术科研课题、取得技术成果、通过省、市级以上科技行政部门鉴定等；不良行为记录应当包括：因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范等受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
f医师定期考核结果登记表
考核机构（盖章）：姓名性别医师执业注册所在机构名称考核委员会负责人：医师执业证书编码类别年专业月日
考核结果
注：本表填写一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份
f医师定期考核通知单
医师：根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《江西省医师定期考核管理办法实施细则（暂行）》要求，安排你与年月日午时来本机构参加医师定期考核水平测试，请准时到场。特此通r