高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学生本人基本情况
家庭通讯信息姓名身份证号码家庭人口数孤残□是□否单亲
院（系）：
性别政治面貌毕业学校□是□否出生年月
专业：
民族入学前户口个人特长烈士子女□城镇□农村
□是□否
详细通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话工作（学习）单位（区号）－职业年收入（元）健康状况
家庭成员情况
家庭人均年收入影响家庭经济状况有关信息
（元）。学生本学年已获资助情况，在申请资助项目：。。。。家庭欠债情况：。。
家庭遭受自然灾害情况：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：其他情况：
。家庭遭受突发意外事件：
签章
学生本人
学生家长或监护人
家庭所在地乡镇或街道民政部门意见：
经办人签字：单位名称：（加盖公章）年
月
日
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－
说明：一、此表用碳素笔如实填写，涂改无效。须到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后才有效，注册后交系办存档，此表可复印使用。二、家庭成员指共同生活和固定供养的人口，如非直系亲属，必须说明情况。三、“在申请资助项目”指学生填表前已经提出申请，但未落实或发放的资助项目。
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