XXXX医院健康体检表
日期年月日姓名籍贯所在单位既往史内血压科心脏外身高科淋巴五官科眼咽喉身形评估心电图
彩超检查
检查项目肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件
编号性别婚否年龄职业民族联系方式
贴照片处
mmHg发育及营养状况肺脏公分体重甲状腺视力右左嗅觉公斤四肢脊柱辨色能力
医师签字：
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标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字：
化验室
检查项目：血糖、血脂，女性白带常规
肝：胆：脾：血常规：尿常规：乙肝两对半：
双肾：胰：子宫及附件：肝功能：血糖：白带常规：
医师签字：
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健康评估医院公章年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“”。
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