姓名
性别
出生日期
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
民
出生地
族
既往病史
家族史
裸眼视力眼矫正视力左
眼疾
色觉
听力
耳鼻
耳疾
左
喉鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口粘膜腔牙及牙龈
舌
呼吸
次／分
脉搏
发育及营养
神经及精神内肺及呼吸道
心脏及血管科肝、脾、双肾
腹部包块
其他
右右
次／分
血压
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
婚否
（加盖体检医院公章）
医师意见：
签名：医师意见：
签名：医师意见：
签名：／mmHg医师意见：
签名：
f身高
外
皮肤
科
头颈
脊柱
肛门
其他
妇
乳腺
科
宫颈
胸片
辅
心电图
助
肝功能
检查
乙肝两对半
结
血常规
果
尿常规
检查结果：体
检
结
果
医师签名：
厘米体重淋巴结甲状腺四肢生殖器
千克医师意见：
血型
签名：
医师意见：
签名：医师签名：医师签名：检验师签名：检验师签名：检验师签名：检验师签名：
体检医院盖章
体检日期：
年
填表日期：
年
月日月日
执业机构意见
负责人签名：
执业机构盖章
填表日期：
年
月日
f检验报告装贴单
姓名
性别
年龄
fr