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重庆骑士医院肝病科∞
体检表
体检编号
体检须知
1
f为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项：1均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。2严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。3本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。4体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。5体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食812小时。6女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。7请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。8体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。9如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。
姓
名
性别婚姻状况
出生年月籍贯
民族
2
f文化程度职业
联系电话工作单位
请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）病名高血压病冠心病风心病先心病心肌病支气管扩张支气管哮喘肺气肿消化性溃疡肝硬化胰腺疾病急慢性肾炎肾功能不全结缔组织病有无治愈时间病名糖尿病甲亢贫血癫痫精神病神经官能症吸毒史急慢性肝炎结核病性传播疾病恶性肿瘤手术史严重外伤史其他有无治愈时间
备注：
受检者签字：体检日期：年月日
身高内
厘米
体重
公斤
血压
mmHg
病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。
3
f科心脏肺肝脾建议
心界杂音
心率腹部神经系统其他
次分
律
医师签字
病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。
甲状腺
乳腺
外
浅表淋巴结脊柱四肢关节肛门外生殖器
皮肤
科
头颅
其他
建议
医师签字
右眼科裸眼视力左矫正视力
右医师签字左
4
f病史月经史：初潮
岁经期周期

量（多、中、少）末次月经
检查项目：1已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道腹部双合诊检查。2未婚女性作外阴部检查、直肠腹部双合诊检查。
已婚女性（内诊）
未婚女性（肛诊）
外阴妇阴道科宫颈
外阴


宫体
宫体
附件
附件
建议
医师签字
5
f心电
图
建议：
医师签字：
胸部X光片建议：医师签字：
6
f腹部B超检查建议：医师签字：
体检结论及建议
体检医院签章处主检医师签字：r