高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学生本人基本情况
家庭通讯信息姓名身份证号码家庭人口数孤残
院（系）：
性别政治面貌毕业学校□是□否单亲
专业：
出生年月入学前户口个人特长烈士子女
年级：
民族□城镇□农村
□是□否
□是□否
详细通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话工作（学习）单位职业（区号）－年收入（元）健康状况
家庭成员情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况。。。。。
影响家庭家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：经济状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：有关家庭成员失业情况：。家庭欠债情：信息其他情况：
学签章生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
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