次是PBP靶位及亲和力的改变、外膜通透性下降及通透蛋白的缺失、泵出机制等，就此我们可以探索现有药物的价值。①针对PBP结合靶位及产酶耐药舒巴坦的优势上文中指出了舒巴坦的独特作用奠定了其在MDRAb中的治疗作用。但对于一个体外药敏试验耐药的菌株，它能否继续发挥作用呢？分析目前的PDRAb，我们会发现在全耐药中含舒巴坦的制剂有相当的比例为中介。近年研究认为，舒巴坦的内源性抗菌活性与浓度直接相关15。文献报道对PDRAb，选用相对大剂量的舒巴坦（4～6gd）有效。这些有益的尝试提示对于泛耐药株，如果有中介药物，若使用足够的剂量时在体内不一定无效。②外膜通透性下降及泵出机制联合治疗的基础针对绿脓杆菌的研究指出协同联合主要可克服低水平无渗透力或泵出性耐药，由于这也是不动杆菌的耐药机制之一，提示我们联合治疗可能有效。但联合不是盲目、随意的，应考虑到药物的最小抑菌浓度（MIC）。对绿脓杆菌的研究指出当头孢他啶、阿米卡星的MIC均为16mgL时选用最大且安全的剂量可能有效，但当两者的MIC分别为256mgL和64mgL时则不再考虑。目前针对PDRAb，有关联合治疗的药代动力学及临床疗效的研究有限，并且在有限的研究中还存在争议。首先一些体外或动物研究并不支持联合用药。西班牙学者16通过豚鼠不动杆菌肺炎模型，比较泰能单药或联合阿米卡星的药代及药效动力学。结果显示，泰能联合阿米卡星后，最大血浆浓度（Cmax）和曲线下面积（AUC）均下降，肺组织细菌浓度增加，无论是对泰能敏感还是耐药
f的菌株都得出一致的结论。由此提示联合用药可能会减弱抗菌作用。然而HsuehPR等人17协同联合实验的结论却与之不同，认为亚胺培南联合舒巴坦或联合阿米卡星显示有协同作用，而亚胺培南联合喹诺酮类或喹诺酮类联合舒巴坦则无协同作用。同时作者指出尽管协同作用使MIC值降低，但该值仍超过了常规剂量抗生素所能达到的血浆水平，提示这种联合的治疗潜力可能有限。但同时他们也不否认部分患者使用大剂量的亚胺培南3gd联合舒巴坦也获得了成功。可见对于这一耐药株，体内、体外的药代动力学可能存在差异，我们需要进一步深入研究联合药敏试验的意义及体内、外药动药效的差异，为临床提供帮助。最近的体外药代动力学研究18比较了非传统治疗药物间联合用药的效果。研究显示多西环素、粘菌素、利福平单药对不动杆菌的敏感性分别为92、100、64。多西环素和粘菌素联合对所有菌株均有协同作用，粘菌素联合利福平仅对r