健康体检表
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体检日期内容年月日责任医生检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□□□□□□□□□□体温℃次分钟cmcmcm1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率体育锻炼饮食习惯吸烟情况生活方式饮酒情况每次锻炼时间锻炼方式1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖吸烟状况日吸烟量开始吸烟年龄饮酒频率日饮酒量是否戒酒开始饮酒年龄饮酒种类职业暴露情况平均1从不吸烟平均支岁两岁1是2否□□□□□□□□□4义齿假牙右眼□□）□戒烟年龄岁□2已戒烟3吸烟□□□□1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼分钟坚持锻炼时间□年□脉血体率压重左侧右侧次分钟mmHgmmHgkg
编号□□编号□□□□□□□□□
呼吸频率一般状况身腰臀高围围
体质指数腰臀围比值□
老年人认知功能老年人情感状态
1从不2偶尔3经常4每天1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁近一年内是否曾醉酒５其他
1白酒2啤酒3红酒4黄酒从业时间年）
1无2有（具体职业毒物种类化学品毒物射线口视听腔力力齿列1正常2缺齿左眼右眼
防护措施1无2有防护措施1无2有防护措施1无2有3龋齿
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹脏器功能咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生（矫正视力：左眼
1听见2听不清或无法听见
f运动功能皮巩肤膜
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他1正常2黄染3充血4其他1未触及2锁骨上2是3腋窝4其他
□□□□□□□3绝对不齐□□□□□□□
淋巴结
桶状胸：1否肺
呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他次分钟2有心律：1齐2不齐
心腹
脏部
心率杂音：1无压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有
查体下肢水肿
脾大：1无2有移动性浊音：1无2有1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
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足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊乳腺外阴阴道妇科宫颈宫体附件其他_________________mmolL或____r