权人身份证复
印件□其他____________________
兹保证以上所填内容及提供的资料属实，并由本人或委托单位经办人按规定提取住房公积金。
单位意见：
公积金中心意见：
支取申请人签名：
代理人签名：
代理人身份证号：
单位盖章：____年__月__日
中心盖章：____年__月__日
注：支取理由必须附必要的证明材料及身份证复印件；本表一式三联，第一联省直中心记账，第二联省直中心留存，第三联单位记账。
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