文件名称制定单位制定日期制定
疑难病例讨论制度医务部2018年5月18日蒋轶群
文件编号版本修订日期审核
2018年10版总页数
2018年5月23日
罗斯
核准
4姚留昌
1目的为解决医疗病例的诊断、治疗难题，制定最佳治疗方案、提高医疗质量、确保医疗安全。促进业务水平提高、培养各级医师临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量。
2范围各临床科室。
3定义疑难病例：疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院3日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。
4权责41临床科室：按照本制度实施疑难病例讨论并做好痕迹管理。42医务部：提出本制度制定、修改、废止。43医院病案质量管理委员会：审核本制度并公告实施。
5作业标准51科内疑难病例讨论：511凡遇没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等均需进行疑难病例讨论。512讨论会由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集本科全体医师、护士长和责任护士，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。伴他科疾病需要同时讨论时，可邀请相关科室医师参加。513主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。514主管医师应作好书面记录，将讨论结果整理后以专页存入病历中并同时在疑难病例讨论记录本中及时记录。514记录内容包括：5141讨论日期。5142主持人及参加人员的专业技术职务。5143病情报告及讨论目的。5144参加人员发言。5145讨论意见。5146确定性或结论性意见记录于病程记录中。515科室每月至少要举行二次以上疑难病例讨论。52科间病例讨论：521由2个或2个以上学科参加的病例讨论。522由提出病例讨论科室负责组织工作，确定讨论病例、讨论时间和地点、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等。523科间病例讨论的结论由参加科室共同负责并报医务部备案，可邀请医务部参加。
f文件名称疑难病例讨论制度文件编号
制定单位医务部
版本
2018年10版总页数4
制定日期2018年5月18日修订日期2018年5月23日
制定
蒋轶群
审核
罗斯
核准
姚留昌
53院级病例讨论：531包括全院或多科参加的病例讨论。532由医务部召集并确定讨论病例、讨论时间和地点、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等，并提前通r