编号：
建设项目职业卫生防护设施设计审查申请书
项目名称建设单位（公章）申请日期
f项目名称
工程地址
项目性质
新建□
改建□
扩建□
技术改造□技术引进□其他□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算
职业卫生投资
建设单位地址
设计单位
报告编制单位职业病危害预评价报告审核审核时间
审核机关
审核意见
提交材料：□1申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函□2建设项目设计资料（职业卫生防护设施设计部分）□3建设项目预评价报告及卫生审核意见□4建设项目设计单位的资质证明（复印件）
受理日期：经办人（签名）：
年
月
日
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