建设项目职业病防护设施设计审查申请书
建设项目名称
建设单位（公章）
申请日期
f填
写
说
明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。
f项目名称项目地址项目性质项目行业分类法定代表人联系人总投资概算（万元）建设单位地址设计单位职业病危害预评价报告审核申报材料：□□□□□□□□1申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函2建设项目职业病防护设施设计审查申请书3建设项目立项审批文件（复印件）4建设项目职业病防护设施设计专篇（2份）（2份）（2份）（2份）报告编制单位审核时间审核机关审核批准文号项目负责人联系电话职业卫生投资概算（万元）邮政编码新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□
5建设单位和职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的评审意见（2份）6建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）7建设项目职业病危害预评价报告书（原件）及批复（复印件）8其他相关材料（2份）（2份）（2份）
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：
（单位公章）年月日
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