附件2
建设项目职业病防护设施设计审查申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
f项目名称项目地址项目性质法定代表人联系人总投资概算（万元）建设单位地址设计单位职业病危害预评价报告审核申报材料：□□□□□□□1申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函2建设项目职业病防护设施设计审查申请书3建设项目职业病防护设施设计专篇4建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）5建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）6建设单位对设计专篇出具的评审意见7其他相关材料（2份）（2份）2份2份）（2份）（2份）（2份）报告编制单位审核时间审核机关审核批准文号新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□项目负责人联系电话职业卫生投资概算（万元）邮政编码
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：
（单位公章）年月日
fr