证明
负责人签字：xxx
x年x月x日
财政部门审查意见：xxx
（章）
或其认定
部门意见负责人签字：xxx
x年x月x日
（章）
附
注流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
设置医疗机构申请书示范文本
被申请机关
设置单位（人）：XXX
地
址：北京市X区X街X号
申类别XXX医院、门诊部、诊所所请名称XXX医院、门诊部、诊所核选址北京市X区X街X号
f定所有制形式XXX（全民、集体、私人、中外合资合作、其它）项床位（牙椅）XXX张（X张）目
服务对象XXX社会、内部、社会＋内部
诊疗科目
内科外科……
投资总额XXX万元
注册资金（资本）XXX万元
其他
第1项设置医疗机构申请书一式两份
第2项可行性研究报告并附申请设计单位或者设置人的资信证明
第3项选址报告
第4项建筑设计平面图第5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须提交由各方共同签署的协议书第6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民政局办理法人登记手续）
第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见
第8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见
第9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见
设置单位（人）：XXX（章）
f授权委托书
委托人：XXX
（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）
法定代表人（或负责人）：XXX
职务：XXX
受委托人（基本情况）：
姓名：XXX工作单位：XXX
性别：X身份证号码：X
职务：XXX
联系电话：XXX
姓名：工作单位：
性别：
身份证号码：
职务：
联系电话：
现委托上述受委托人在我（单位）生行政许可事项中，作为我方代理人。
XXX
的卫
代理人
的代理权限为：XXX
代理人
的代理权限为：
（注：“代理权限”可以是代为提出许可申请，代为提交申请材
f料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项）
委托单位（盖章）：XXX法定代表人（签名）：XXX受委托人（签名）：XXX
X年X月X日
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位
XXX
（章）
组建负责人XXX
登记号（医疗机构代码）
申请日期
（章）X年X月X日
f批准文号
字（）第
号
中华人民共和国卫生部制
f附表52
医疗机构简况
医疗机构名称XXX
开业日期X年X月
登记号（医疗机构代码）
所有制形式1全民2集体3私人4中外合资合作5r