设置医疗机构申请书示范文本
被申请机关
设置单位（人）：
地
址：
xxx北京市x街x路x号
类别名称选址
专科医院
xxx美容医院北京市x街xx路x号
申所有制形式全民（集体、私人、中外合资合作、其它）
请经营性质（营利性非营利性政府办非营利性非政府办）
核床位（牙椅）xx张
定项服务对象
社会
目诊疗科目医疗美容科美容外科美容皮肤科医学检验科…
投资总额
xxx万元
注册资金（资本）xxx万元
其他
第1项设置医疗机构申请书一式两份第2项可行性研究报告并附申请设计单位或者设置人的资信证明第3项选址报告第4项建筑设计平面图第5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机
构的，还必须提交由各方共同签署的协议书第6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生
局批准后到民政局办理法人登记手续）第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见第8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见第9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见
f设置单位（人）：xxx
（章）
x年x月x日
医疗机构法定代表人任职证明
xxx卫生厅（局）：兹证明xxx同志具备完全民事行为能力，符合
《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选
举、选聘）拟在xxx担任xxx职务，是该医疗机构
的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部职。
兼任其他职务情况：
特此证明人事主管部门（章）
上级主管部门（章）
fx年x月x日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
医疗机构法定代表签字表
姓名
xxx
职务
人事关系所在单位工作单位
xxx
北京市x街x路x号
地址
家庭住址北京市x街x路x号
电话电话电话
院长
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
签
xxx
人事关系
字
所在单位
x年x月x日
身份证复印件：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
（盖）
x年x月x日
f本医疗机构印章：
法定代表人印章：
x年x月x日
资信证明
设置单位（人）xxx
地
址北京市x街x路x号
资金总额：xxx万元
其中：固定资金：xxx万元；
固定资金来源
xxx万元
构成和数额流动资金
xxx万元
来源和数额
流动资金：xxx万元
f经审查，情况属实，同意将固定资金xxx万元和流动资金xxx万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。
主管财务我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。
单位r