外国人体格检查记录
PHYSICALEXAMINATIONRECORDFORFOREIGNER
姓名Name
性别□男Male出生
月
年
Sex□女FemaleBirthDayMo
th
Year
现在通讯地址Prese
tmaili
gaddress
血型BloodType
照片photo
国籍Natio
ality
出生地BirthPlace
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）
Haveyoueverhada
yofthefollowi
gdiseasesEachitemmustbea
swered“Yes”or“No”
斑疹伤寒Typhusfever□No□Yes细菌性痢疾Bacillarydyse
tery
□No□Yes
小儿麻痹症Poliomyelitis□No□Yes布氏杆菌病Brucellosis
□No□Yes
白喉Diphtheria□No□Yes病毒性肝炎Viralhepatitis
□No□Yes
猩红热Scarletfever□No□Yes产褥期链球菌Puerperalstreptococcus□NO□Yes
回归热Relapsi
gfever□No□Yes感染i
fectio

□No□Yes
伤寒和副伤寒Typhoida
dparatyphoidfever
□No□Yes
流行性脑脊髓膜炎Epidemiccerebrospi
alme
i
gitis
□No□Yes
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答：“否”或“是”）
Doyouhavea
yofthefollowi
gdiseasesordisorderse
da
geri
gthepublicordera
dsecureEachitemmostbea
swered“Yes”or“No”毒物瘾Toxicoma
ia………………………………………………………………………………□No□Yes
精神错乱Me
talco
fusio
………………………………………………………………………□No□Yes
精神病Psychosis：躁狂型Ma
icpsychosis……………………………………………………□No□Yes
妄想型Para
oidpsychosis…………………………………………………□No□Yes
幻觉型Halluci
atorypsychosis……………………………………………□No□Yes
身高Height厘米cm
体重Weight公斤kg
血压pressureBlood毫米汞柱mmHg
发育情况Developme
t
营养情况Nourishme
t
颈部Neck
视力左LVisio
右R辨色力Colorse
se
矫正视力Correctedvisio
皮肤Ski

左L右R
眼Eyes淋巴结Lymph
odes
耳Ears
鼻Nose
扁桃体To
sils
心Heart
肺Lu
gs
腹部Abdome

编号：42（19×27cm）
f脊柱Spi
e
四肢Extremities
其他所见Otherab
ormalfi
di
gs
神经系统Nervoussystem
胸部X线检查ChestXrayexam
心电图ECG
化验室检查包括艾滋病、梅毒血清学诊断LaboratoryExamHIVSyphilisSerodiag
osis
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：
No
eofthefollowi
gdiseasesordisordersfou
dduri
gtheprese
texami
atio

霍乱Cholera
性
病Ve
erealDisease
黄热病Yellowfever
开放性肺结核Ope
i
glu
gtuberculosis
鼠疫Plague
艾滋病AIDS
麻风Leprosy
精神病Psychosis
意见Suggestio

医师签字Sig
atureofphysicia
编号：42（19×27cm）
检查单位盖章OfficialStamp
日期Date
f体检说明
EXPLANATIOr