外国人体格检查记录
PHYSICALEXAMINATIONRECORDFORFOREIGNER
姓名Name
性别□男MaleSex□女Female
现在通讯地址Prese
tmaili
gaddress
国籍Natio
ality
出生地址BirthPlace
出生日期Birth
DayMo
thYear
血型Bloodtype
照片Photo
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”
Haveyoueverhada
yofthefollowi
gdiseases
Eachitemmustbea
swered“Yes”or“No”
斑疹伤寒Typhusfever□No□Yes菌
痢Bacillarydyse
tery□No□Yes
小儿麻痹症Poliomyelitis□No□Yes布氏杆菌病Brucellosis
□No□Yes
白
喉Diphtheria□No□Yes病毒性肝炎Viralhepatitis
□No□Yes
猩红热Scarletfever□No□Yes产褥期链球菌感染Puerperalstreptococcusi
fectio

回归热Relapsi
gfever□No□Yes
□No□Yes
伤寒和付伤寒Typhoida
dparatyphoidfever
□No□Yes
流行性脑脊髓膜炎Epidemiccerebrospi
alme
i
gitis□No□Yes
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）
Doyouhavea
yofthefollowi
gdiseasesordisorderse
da
geri
gthepublicordera
dsecurityEachitemmustbea
swered“Yes”or“No”
毒物瘾Toxicoma
ia…………………………………………………………………□No□Yes精神错乱Me
talco
fusio
……………………………………………………………□No□Yes精神病Psychosis躁狂型Ma
icPsychosis………………………………………□No□Yes
妄想型Para
oidpsychosis……………………………………□No□Yes幻觉型Halluci
atorypsychosis………………………………□No□Yes
身高Height
体重cmWeight
血压kgBloodpressure
mmHg
发育情况Developme
t
营养情况Nourishme
t
颈部Neck
视力左LVisio
右R
矫正视力
左L
眼
CorrectedVisio
右R
Eyes
辨色力Colorse
se
皮肤Ski

淋巴结Lymph
odes
耳
鼻
扁桃体
Ears
Nose
Lymph
odes
心Heart
肺Lu
gs
腹部Abdome

f脊柱Spi
e
其它所见Otherab
ormalfi
di
gs
四肢Extremities
神经系统Nervoussystem
胸部X线检查ChestXrayexam
心电图ECG
HIVAbIII
化验室检查包括血清学诊断
Laboratoryexam
Serodiag
osis
RPRTPHAHAVIgMHbsAgHcVAb
SGPT
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：
No
eofthefollowi
gdiseasesordisordersfou
dduri
gtheprese
texami
atio

霍乱Cholera黄热病Yellowfever鼠疫Plague麻风Leprosy
性
病Ve
erealDisease
开放性肺结核Ope
i
glu
gtuberculosis
艾滋病AIDS
精神病Psychosis
意见Suggestio

检查单位盖章OfficialStamp
医师签字Sig
atureofphysicia

日期Date
fr