湖北省护士执业注册健康体检表首次注册
姓名
性别
出生日期
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
婚民族
否
既往病史
家族史
裸眼视力
矫正视力左
右
眼
眼疾
色觉
听力
耳疾左
右
耳鼻及鼻窦
鼻嗅觉
喉
咽
喉
粘膜口
牙及牙龈腔
舌
呼吸
次／分脉搏
内发育及营养
科神经及精神
／次／分血压
mmHg
肺及呼吸道
近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）
医师意见：签名：
医师意见：签名：
医师意见：签名：
医师意见：签名：
f心脏及血管肝、脾、双
肾腹部包块其他
身高
皮肤
外头、颈科脊柱
肛门
其他
胸片辅助心电图检肝功能查乙肝两对半结血常规果
尿常规
厘米体重淋巴结甲状腺四肢生殖器
千克
医师意见：签名：
血型
医师签名：医师签名：检验师签名：检验师签名：检验师签名：检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
体
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
检
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎
6、结核病
结
7、神经或精神疾病8、糖尿病
9、其他
果
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期：
年
月日
医师签名：
填表日期：
年
月日
f执
业
机
执业机构盖章
构
负责人签名：
意
见
填表日期：
年
月日
fr