通意见反馈不少于1次季；每月有质量自查、召开护士会进行质量讲评3分析，有护理缺陷记录和持续改进措施。3有各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件。
3安
全
管4有手术部质量管理档案追溯制度，有手术相关不良事件报告程序。每月进行手术切口感染病例
理的调查、统计与分析，查找原因，制定整改措施。
2
（20
分）
5有手术中安全用药制度。静脉药物、静脉液体、外用药物专柜分类存放，专人负责，定期检查，
急救物品完好率100。
2
6妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，水、电、气、空调、空气净化设备有专人2
负责，定期检查和维护并记录。
7制定并落实职业暴露防范和处理措施，防护用品及设施配备齐全，使用方法正确。
1
8有各种手术体位用物，安置合适体位，避免体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体的损伤。2
9按手术分级管理制度安排手术间和手术人员。
1
10有急诊手术患者“绿色通道”的具体措施并落实。
1
1接患者的工作人员按要求详细查对患者信息资料（含患者身份信息腕带），手术推车加护栏或约束带，2
危重患者有医生一同护送。如实填写“手术患者交接记录卡”。
2严格执行手术安全核查制度（麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前）。
4
计评分方法
分查看资料，缺一项制度扣05分，一处不符合要求酌情扣05分
查看资料，缺一项扣05分
查停水、停电、停冷与暖气、停空气净化系统、医用气体泄漏和失火等应急预案，缺一项扣05分，提问护士，回答不全酌情扣分查清洁切口追踪本、内镜灭菌使用记录本，不良事件护理缺陷报告时间、经过、原因分析、整改，缺一项扣05分现场查看，提问护士，一项不合格扣05分查看资料，缺项扣1～2分
现场查看，提问护士，一项不符合要求扣05～1分查手术安排表，一项不符合要求酌情扣05～1分现场查看，未执行或无记录每项酌情扣1～2分，抽查腕带标识信息项目、血型单、手术部位、手术器械、标本、
f项目
标准要求
计
分值
评分方法
分
（20
交接记录等核查情况，查看记录，无
分
亲笔签名或提前填写扣2分，现场查
3及时、准确填写《手术安全核查表》，有手术医师、麻醉医师和手术室护士三方亲笔签名。非住院患
者《手术安全核查表》由手术室保存一年。
4看，核查患者身份、手术部位、手术
方式有误全扣，一项不符合要求扣1
分
4准确执行术中口头医嘱；急救措施到位。
2现场查看，一项不符合要求扣12分
5手术前、关闭体腔前、关闭体腔r