手术部位感染监测登记表
手术患者编号：一、一般情况住院号：姓名：入院诊断：入院日期：联系电话：二、手术情况手术名称：手术日期手术类型急诊植入物：有手术持续时间：三、抗菌药物使用情况术前2小时以前用药：是否术前2小时内用药：术中用药：术后用药：1日是否是否2日药物名称剂量方式：药物名称剂量方式：药物名称剂量方式：3日4日及以上未用年月择期无分钟日手术医生清洁污染非全麻否污染感染否是否接台：是ASA评分ⅠⅡⅢⅣⅤ切口等级清洁麻醉类型：全麻腔镜手术：是年月日出院日期回访日期年年月月日日科别：性别：床号：年龄：岁手术编码：
术后用药物名称剂量方式：
四、医院感染情况切口感染：有感染日期：其它医院感染：有送检日期：病原体：药敏结果：填表人：年无月日感染部位：标本名称：感染日期：送检方式：五、微生物检测情况无感染部位：表浅深部器官腔隙
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