分析结果
有毒气
采样时间采样地点分析人
用火时间
年月日时分至年月日时分
序
用火主要安全措施
确认人签字
号
1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，
3并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔。
4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
5高处作业应采取防火花飞溅措施
6清除用火点周围易燃物
7电焊回路线应接在焊件上，电线不得穿过下水井或与其他设备搭接
8乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的垂直距离不得少于10米
9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10其他安全措施
危害识别：
用火部门意见
相关单位意见
安全部门意见
总经理助理审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
精选表格
f
完工验收
年月日时分
用火部门专职安全员签名：
进入受限空间作业工作票
第一联：存根
编号：
工作票编号作业所在单位
原有物质
施工单位装置名称主要危险因素
作业内容
申请人
作业人
监护人
采样分析数据
项目氧含量标准1821分析结果
可燃气
有毒气
分析人采样时间
作业时间
年月日时分至
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签名
1作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
3
4
5
6
789101112危害识别
作业人员作业安全教育所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
设备经过置换、吹扫、蒸煮设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
作业人员清楚受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）、梯子（）
其他补充措施
作业负责人意见
相关单位意见
作业所在单位意见
安全管理部门意见
精选表格
f
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收
年月日时分签名：
高处作业工作票
第一联：存根
编号：
工作票编号施工单位作业内容
作业r