医护记录相符。
6）重点内容有告知（含入院介绍及出院指
导）。
7）体温单：有生命体征、身高、体重等数据
记录，单位、符号准确，清楚；有过敏试验记
录。
8）医嘱单：有执行护士签名，执行时间与医
嘱时间相符。
19、文字表述
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
1）病历书写过程中出现错字时，应当用双线
划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明
20、病历修改修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂
符合规范等方法掩盖或去除原来的字迹。
2）上级医师审阅、修改及时，签名规范、准
确（与病程记录一致）。
f21、病历顺序
各种记录单按出院（住院）病历排列顺序排列。
其他
改进目标及措施
注：1、空格空间有限，记录不完的内容可在页脚或背面其他空白处记录。2、科室应抽查住院病案1020份，出院病案系每份质控。3、科室自评结果：若为未执行、部分执行、基本执行需填写具体事由。
科主任：
f科质控自查表
出院病案乙级病案
住院病案丙级病案甲级病案乙级病案丙级病案
完全达到要求
具体事由
整改意见及措施
前次存在问题整改落实
情况
fff质控医师：日期：
fr