亡
讨论记录等）、医疗记录与护理记录一致、首
页信息与病历、病程一致（左右一致、性别一
致等）。
抢救记录客观、准确。内容包括病情变化情况
10、抢救记录
、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到
分钟。
术前讨论内容：包括术前准备情况、手术指征
、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参
11、术前讨论加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意
见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签
名等。
1）术后首次病程记录符合规范（内容包括手
术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手
术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注
意观察的事项等）。
2）手术记录一般由术者完成，特殊情况下由
12、手术记录第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括
一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床
位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术
前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手
姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况
及处理等。
13、疑难病例讨论
记录规范，内容包括：时间、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人总结意见、签名。
f14、死亡病例讨论
记录规范，内容包括：时间、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人总结意见、签名。
1）患者经治医师变更，需写交（接）班记录
2）患者在住院期间需要转科的，需写转出
15、其他记录（转入）科记录。
3）住院时间超过30天的，需写出阶段小结
（交接班记录、转科记录可代替阶段小结）。
1）根据病情及治疗措施，签署相关的知情同
意书，签署时间及时（手术知情同意书、输血
16、知情同意治疗知情同意书、化疗知情同意书、病危通知
书
书等）。
2）内容完整，无重大瑕疵，有医患双方合法
签名。
1）病历及病程记录无缺页。
2）手术记录、麻醉记录、手术器械清点单、
17、病历资料齐全
疑难病例讨论、死亡病例讨论等无缺失。3）输血血液制品治疗知情同意书、手术治疗知情同意书、病危通知书等医患沟通文件无缺
失。
4）检验、影像、切片等资料齐全。
1）按医嘱护理级别实施护理记录。
2）记录规范，能体现护理行为（如技术性护
理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施
、健康教育措施等），表述准确，有量化指标
记录。
3）记录完整，重点突出，有连续性；特殊情
况有跟踪记录。
4）记录及时：有问题随时记，病情变化随时
18、护理文书记、特殊检查或用药、手术前后随时记。
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