一、病历完成情况项目份数
科年月病历质控自查表
出院病案
甲级病案
出院病案乙级病案
二、病历控制内容
项目
自查内容
结果
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，
1、书写资质应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修
改并签名。
1）首次病程记录8小时内完成。
2）住院病历24小时内完成。
3）日常病程记录根据护理级别按时完成。
4）病危患者根据病情变化随时书写病程记
2、书写时限规录，每天至少一次，记录时间具体到分钟。
定
5）术后首次病程记录手术结束即时完成。
6）术后记录术后24小时内完成。
7）会诊记录在会诊结束后即刻完成。
8）抢救记录在抢救结束后6小时内完成。
9）死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成
1）内容填写完整，无缺项。
3、首页2）所填写内容与病历记录内容相符合。
3）疾病编码、手术编码、病理编码填写正确
1）采集符合规范，能真实、客观反映病情，
4、病史
记录信息准确（既往史、过敏史）。2）文字通顺简练，医学用语表述规范（如：
无“大三阳、血常规三系减少”等）。
1）体格检查结果真实，正确，支持疾病诊断
5、体检2）体征描述医学用语规范、准确，记录全
面，重要体征无遗漏、错误。
1）严格执行临床诊疗指南的诊断标准，对诊
断依据充分的病人做出正确、及时诊断。
6、诊断
2）对诊断依据不充分而不能及时明确诊断的，以“…待查，…可能”为诊断的，在鉴别
诊断中应具体表述如何完善检查，以达到在日
确诊。
1）内容准确、清楚，每项医嘱只包括一项内
容，并注明下达时间（月日时分）。
7、医嘱
未达书写要求
部分达到要求
基本达到要求
f7、医嘱2）签名清楚。
3）因抢救危重患者所下达的口头医嘱，抢救
结束后即刻据实补记。
8、首次病程记要求高度概括，突出特点，有些诊断明确的，
录
鉴别诊断可以简述，不能写“勿需鉴别”。
1）根据医嘱护理级别按时记录，内容包括查
房时病人的主诉症状、要求、体检的体征等，
对病情发展变化的分析及医嘱修改原因等。
2）在日常病程记录中，内容包括：检查结果
（包括诊断阳性或阴性结果）及其分析、评价
病情变化及治疗结果，如何调整治疗方案的文
字记录。
9、日常病程记录
3）准确反映三级医师查房的内容。4）准确记录每次重要医患沟通的时间、内容、结果。
5）对一份病历中多次出现的同类信息要求准
确，一致：医嘱与病程记录一致；同一时间的
体征、症状、诊断等在不同记录中表述一致
（病历、首次病程、疑难病例讨论记录、死r