附件4
医师定期考核表（简易程序）
年以上及参加过征兵体检高考体检、过征兵体检、工龄12年以上及参加过征兵体检、高考体检、对口支援的填写此表
姓名学历工作单位
医师资格证书编码医师执业证书编码
性别毕业学校
出生年月
年月
参加工作时间
年月年月年月
相片
取得时间取得时间
在职返聘执业经历
执业情况
年
执业范围
受到的表彰、奖励医师行为记录良好行为记录完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况
医师申请简易程序考核理由
本人签名：执业机构评定意见：
年月日
同意□不同意□执业机构盖章年月日
f考核机构复核意见：
同意□不同意□完成工作数量合格□不合格□完成工作质量
工作成绩评定
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
合格□不合格□执业机构评定意见：
合格□不合格□执业机构盖章考核机构复核意见：年月日
同意□不同意□执业机构评定意见：
职业道德考核意见个人述职评定
考核机构复核意见：
合格□不合格□执业机构盖章年月日
同意□不同意□
f本人签名：执业机构评定意见：
年月日
同意□不同意□执业机构盖章考核机构复核意见：年月日
同意□不同意□考核结论
考核结果
合格□不合格□考核机构盖章年月日
备注
注：1在选定的□内打“∨”。2考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
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