信息收集声明：本书信息系依法定职权收集，用于房地产登记和登记簿查询。
深圳市房地产登记申请表
（房地产抵押权设立、最高额抵押权确定登记）
抵押权人证件类型代理人证件类型抵押权人证件类型申请人情况代理人证件类型抵押人证件类型代理人证件类型抵押人证件类型代理人证件类型房地产名称担保范围申请登记内容□抵押权设立□最高额抵押权确定债务履行期（债权确定期间）
法定代表人证件号码联系方式证件号码法定代表人证件号码联系方式证件号码法定代表人证件号码联系方式证件号码法定代表人证件号码联系方式证件号码房地产证号预售合同号
份额
份额
份额
份额
被担保债权数额（最高债权数额）
申请人申请对以上房地产设立：□一般抵押权□最高额抵押权登记。最高债权确定事实申请人申请对以上房地产最高额抵押权确定登记。确定担保的债权数额
申请人承诺所提交的申请登记材料、申请信息真实、合法、有效，如有不实，由申请人承担一切法律责任。特此承诺。抵押权人：抵押人：代理人：代理人：申请日期：询问笔录（见背面）
f（背面）
询问申请人记录
（根据需要填写）
询问抵押权人：1、申请人意思表示是否真实？□是□不是2、申请人是否了解所申请登记之房地产的情况，是否已进行实地查看？□是□不是3、
询问抵押人：1、申请人意思表示是否真实？□是□不是2、申请人是否所申请登记之房地产的所有人？□是□不是3、所申请登记之房地产是否有共有人？□有□无若有，共有人是否同意申请事项，并依法提交相关证明材料？□是□不是4、所申请登记之房地产是否处于抵押状态？□是□不是5、所申请登记之房地产是否处于查封状态？□是□不是6、
申请人承诺：本人（单位）就登记机构上列询问所填写的内容是真实的因提供虚假信息而引起的法律责任，均由本人（单位）承担。
申请人（签章）：代理人（签章）：年月日
询
问人：
年
月
日
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