附表6：：
安徽科技学院国家助学金申请表
姓名本人情况学号身份证号联系电话家庭户口家庭经济情况家庭月总收入家庭住址贫困类型姓名家庭成员情况查日恒周娟830查天翔性别男出生年月入学年月班级1990年10月4日民族汉
1107230104342626182A、城镇√人均月收入
2011年9月10日2011届专升本市场营销1班政治面貌家庭人口总数团员3
B农村275
收入来源
在外打工238200
安徽省马鞍山市和县历阳镇风马路1、孤儿
邮政编码
2、因病致残3、低收入√4、因灾5、单亲6、其它与本人关系父亲母亲工作或学习单位下岗下岗
年龄4948
申请理由：父亲下岗多年，家庭重担一直依靠其一人支撑，且岁数快上半百，最近几年身体也不佳。母亲也下岗多年，并且患有慢性肾炎多年，家里耗光所有积蓄为其治病，欠下外债壹万元整，母亲为了减轻家里的负担，常常在外做些临时工作。学生本人也经常利用节假日、暑寒假做些兼职的工作。希望领导们可以批准学生的国家助学金申请，谢谢。
申请人签名：查天翔学院审核意见：学院审核意见：
2011年
10月
15日
在学生个人申请、班级民主评议的基础上，并结合本年度家庭经济困难数据库，学院经研究认为，该生家庭经济较为困难，符合国家助学金资助条件，同意上报，请审查批准。
评审人：评审人：姚勇
（公章）
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