设置医疗机构申请书
设置单位（人）：联系人：
地址：联系方式：
类
别
名
称
选
址
法定代表人：
申所有制形式请经营性质
核床位牙椅
定项
服务对象
目诊疗科目
投资总额建筑面积
提交文件目录：1设置可行性研究报告、选址报告；
2地理位置方位图图文并茂，标明地理位置及显著地标，建筑设计平面图标明比例、面积、房屋用途等；
3设置申请单位人的资信证明（公司申请的提供工商营业执照复印件和银行资信证明，个人申请的提供申请人身份证复印件和银
行存款证明）；
4申请单位（人）资质条件声明、承诺书。
注：两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的除提交可行性研究报告和选址报
告外还必须提交由各方共同签署的协议书。设置在县（市）属地的医疗机构还要提交所在县（市）医疗机构设置审批主管部门的
符合当地设置规划的设置意见。土地证、房产证在登记时要符合
国家法律法规。
设置单位（人）：
（章）
年月日
f填写说明：1被申请机关：填写设置审批机关；2设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3地址：填写设置单位人的法定地址，个人填写家庭地址；4类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别（第三条医疗机构的类别：一综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院二妇幼保健院三中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院四疗养院五综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部六诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站七村卫生室所八急救中心、急救站九临床检验中心十专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站十一护理院、护理站十二其他诊疗机构。）；5名称：填写申请的医疗机构名称；6选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、股份制d、其他；8经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9床位牙椅：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
设置可行性研究报告包括以下内容：（题目字体二号加粗，小标题黑体三号字加粗r