附表11
设置医疗机构申请书
被申请机关
设置单位人
地址类别名称选址
申所有制形式请床位牙椅核服务对象定诊疗科目项目投资总额
注册资金资本其他
提交文件目录
1选址报告

2可行性研究报告

3设置申请单位人的基本情况证明
4其他。

设置单位人
（章）
f附表12
设置地的区、县
（市）卫生计生行政部门
意见
审查人员意见
主管领导意见
主任核批
年月日（章）
签字：
年月日
签字：
年月日
签字：
年月日
f资信证明
设置单位人
地
址
资金总额其中固定资金固定资金来源
构成和数额流动资金来源和数额
万元。万元；流动资金：
万元
主管财务单位证明
经审查，情况属实，同意将固定资金
万
元和流动资金
万元作为该医疗机构的注册
资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实
性承担责任。
负责人签字：
年月日（公章）
财政部门或其认定部门意见
审查意见：
负责人签字：年月日（公章）
附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。
f医疗机构法定代表人任职证明
___________________卫生计生委（局）：
兹证明
同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构
管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命
（选举、选聘）拟在
担任
职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定
代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、
社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）
上级主管部门（章）
年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
f______________________医疗机构法定代表人签字表
姓名
人事关系所在单位工作单位地址
家庭住址
职务电话电话电话
签
字
年月日
身份证复印件：
人事关系所在单位
章年月日
本医疗机构印章
法定代表人印章年月日
f设置医疗机构批准书
批准文号：长卫政函字第号：
经核准同意按照下列事项设置医疗机构：
类别：
名称：
选址：
床位牙椅：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：
注册资金资本：
其他：
本批准书有效期至
年月日止。

批准机关：
章
年月日
f医疗机构名称申请核定表
f湘卫字第号
设置单位人
章
地址
邮编
电话
申请核定名称备注：
1、类别
2、性质
3、床位
4、服务对象
5、其他设置地的区、县市卫生计生行政部门初审意见
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