程治理
群测人员
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村长
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主管单位
主管单位地址
报警方法
值班电话
预定避灾地点
人员撤离路线
平面图
险情等级
隐患点□是□否防灾预案□有□无
剖面图示意图撤离路线图
调查负责人：调查单位
填表人：
审核人：
填表日期：
年月日
f附表41泥石流（潜在泥石流）调查表
沟名地理E位置N水系名称
周边交通情况
行政区位
坐标
野外编号省
X：Y：
地区州乡镇
室内编号
县市高
村
程
最大标高最小标高
主河名称
泥石流沟与主河关系
泥石流沟位于主河的
沟口至主河道距离m
□左岸□右岸
泥石流沟主要参数、现状及灾害史调查
水动力类型□暴雨□冰川□溃决□地下水沟口巨石大小m
Φa
流动方向
Φb
Φc
泥砂补给途径降雨特征值
□面蚀□沟岸崩滑□沟底再搬运
补给区位置
H年max
H年cp
H日max
H日cp
H时max
□上游□中游□下游
H时cp
H10分钟maxH10分钟cp
沟口扇形地特征
地质构造
不良地质体情况
土地利用
扇形地完整性
扇面冲淤变幅±
发展趋势□下切□淤高
扇长m
扇宽m
扩散角°
挤压大河□河形弯曲主流偏移□主流偏移□主流只在高水位偏移□主流不偏
□顶沟断层□过沟断层□抬升区□沉降区□褶皱□单斜
地震烈度度
滑坡活动程度□严重□中等□轻微□一般人工弃体活动程度□严重□中等□轻微□一般
规模规模
□大□中□小□大□中□小
自然堆积活动程度□严重□中等□轻微□一般规模
□大□中□小
森林灌丛草地缓坡耕地荒地陡坡耕地建筑用地
其它
防治措施现状监测措施
威胁危害对象
□有□无类型□稳拦□排导□避绕□生物工程
□有□无类型□雨情□泥位□专人值守
□城镇□村寨□铁路□公路□航运□饮灌渠道□水库□电站□工厂□矿山□农田□森林□输电线路□通讯设施□国防设施
威胁人口人
威胁财产万元
险情等级
影响范围
发生时间年月日
死亡人口人
牲畜损失头
房屋（间）全毁半毁
农田（亩）全毁半毁
公共设施道路桥梁（km）（座）
直接损失（万元）
灾情等级
灾害史
泥石流特征
冲出方量（104m3）
规模等级
泥位m
f1不良地质现象3沟口扇形地
5新构造影响
7冲淤变幅m9松散物储量104m3km212松散物平均厚m14相对高差m
评分
附表42泥石流（潜在泥石流）调查表
泥石流综合评判
□严重□中等□轻微□一般
2补给段长度比
□大□中□小□无
4主沟纵坡‰
□强烈上升区□上升区□相对r