称
住所
详细地址联系电话
传真
设立资产
拟任负责人万元
人选
派
姓名
原执业证号
驻
律
师
执业年限
邮政编码
Email主管司法局
申请前三年内是否受过行政处罚
名称设立时间
本所已设立分所名称：
本所基本情况组织形式
专职律师人数
负责人
本所及已设立分所是否具有《律师事务所管理办法》第三十三条第三款规定情形
统一社会信用代码
主管司法行政机关
受理申请机关审查意见：
省司法厅审核意见：
（盖章）年月日
（盖章）年月日
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f姓
名
政治面貌
出生年月
居民身份证
号
码
家庭住址
资格证
类
别
执业证类别
首次执业时间
执业经历
拟任分所负责人基本情况
性别民族电话
照片
（二寸免冠正面彩色）
资格证书
编
号
执业证号
现执业机构
何时因何事由受过何种行政处罚
是否符合《律师事务所管理办法》第三十四条第一款第五项规
定条件
本人已知悉律师事务所设立许可依据的法律、法规和有关规范性文件的内容，谨此承诺本人所提交的申请材料全部真实、合法，如有虚假，本人承担因此产生的一切法律后果。
填表人签名：
年月日
备注：此表由拟任分所负责人本人填写，没有填“无”，不得空白；
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f律师事务所派驻分所律师基本情况
姓
名
政治面貌
出生年月
居民身份证
号
码
家庭住址
资格证
类
别
执业证类别
首次执业时间
性别民族电话
资格证书
编
号
执业证号
现执业机构
照片
（二寸免冠正面彩色）
执业经历
何时因何事由受过
何种行政处罚
本人已知悉律师事务所设立许可依据的法律、法规和有关规范性文件的内容，谨此承诺本人所提交的申请材料全部真实、合法，如有虚假，本人承担因此产生的一切法律后果。
填表人签名：
年月日
备注：1此表由派驻律师本人填写，没有填“无”，不得空白；2请将派驻律师个人简历、身份证明和律师执业证书复印件及本所出具的派驻函等材料依序附后。3每名派驻分所的律师应分别填写一张《律师事务所派驻分所律师基本情况》。
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