录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，对治疗中的难点进行分析讨论。
缺陷内容13病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见14重要的治疗措施未记录或记录不全15病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析16无重要辅助检查记录、无对检查结果异常的分析或检查不合理17无对检查结果异常的相应处理意见、无危急值报告18重要操作未记录或记录不规范、不完善
扣分分值3次3次3次3次3次3次5次乙级
4病程记录及时记录各种检查结果的临床意义、有19分析、处理意见及效果。205重要诊疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱21的修改及其理由要有记录
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》
★抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用单项否决丙级抗菌素或者越级使用抗菌药物3乙级2项乙级乙级3
22修改诊断时，未记录修改理由6有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进23行的各种诊断、治疗性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果24及操作后患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，25操作医师签名。26无病危重通知书病危重通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存）病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录入院48小时内无主治医师首次查房记录
入院72小时以上无副主任主任医师首次查房记录或上级医师27首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及7上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完诊疗计划及缺对病情评估。成，记录上级医师查房对病史有无补充、查体有上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见或住院期间每周无新发现，及时反映上级医师查房和会诊医师的内无副主任医师以上的医师查房记录；上级医师查房内容与下意见，对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体28级医师查房完全雷同，教学病历上级医师查房内容未体现国内意见，能反映三级医师查房意见。外新进展。29上级医师查房记录无本人审阅及签名30未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢r