救记录第5页
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次次乙级
f项目
基本要求8长期住院病人每月应写一次阶段小结9治疗用药或手术适应症选择合理10更改重要医嘱要记录更改原因及效果
缺陷内容
扣分分值
11交班记录、接班记录、转入记录、转出记录交病接班记录、转科记录可代替阶段小结。会诊记程录应在规定时间内填写完整并有会诊标识，住院34疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）记时间超过30天应有阶段小结。录12新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录35死亡病人无死亡通知书2536死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未进行讨论13有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主病人（如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉37持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名等）均有病人同意书记录无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见）38死亡病例无是否尸检告知14有抢救医嘱时应有抢救记录15自动出院者，应记录注明，并有病人及其委托人或家属的签名39无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录
31★抢救病人无抢救记录单项否决丙级抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间、措施及抢救结32果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称）或抢救记录无2项标题33确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录52项252项152项
有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤40、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名）16死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见，是否尸检告知。抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束41无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（接班记录24小时）后6小时内完成。42交（接）班记录未按规定书写43转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录17输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患44无阶段小结或阶段小结未按规定书写者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括45会诊病人无会诊记录（会诊单）患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见输血风险及可能r