准同入院
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f10再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。主诉项目基本要求是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（再次或多次入院记录评分标准同入院记录）11入院诊断：上级医生首次查房确定的诊断12初步诊断及入院诊断的疾病名称规范，主次排列有序，诊断有变化应随时修正诊断13有医生亲笔签名（记录者和审阅者），入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成1首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。2日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
缺陷内容
扣分分值
1未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录2首次病程记录无病例特点3★首次病程记录无诊断依据4首次病程记录无鉴别诊断5首次病程记录诊断依据不全6首次病程记录无诊疗计划7首次病程记录诊疗计划不全面、不具体8病程记录无经治医师签名91011病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及时完成病程记录病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成病程记录病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录
乙级3单项否决丙级乙级3乙级55次5685次
3疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记12病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意第4页见等。讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析
f3疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关项目基本要求医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记r