及阳性症状
4发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及疗效。5一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。
13未描述发病以来一般情况或欠缺14未描述既往疾病史15未描述既往传染病史
6描述必须符合规范性语言要求，有鉴别诊断资料16未描述既往输血史。17未描述既往食物或药物过敏史18未描述既往预防接种史3既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容19未描述既往手术外伤史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预20未描述个人史防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过21未描述婚育史敏史等。第2页
f项目
基本要求
缺陷内容
扣分分值22乙级乙级2项2项25525
4个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及22未描述家族史有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶23儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史游史。入院记录205婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健24无体格检查康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、25无专科体格检查按专科要求行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭26查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项经年龄），月经量、痛经及生育等情况。27查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清29入院记录无入院初步诊断286家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患30入院记录无记录的医师签名者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进31行小结7体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记32入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录8辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号9初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（再次或多次入院记录评分标r