匹茨堡睡眠质量指数量表
姓名：评定日期：
PittsburghSleepQualityI
dexPSQI
性别：年龄：文化程度：
年
月
日
职业：
临床诊断：
分期：
目前治疗方案：（填表指示：以下的问题仅与你过去一个月的睡眠习惯有关。你应该
对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所
有的问题。）
1过去一个月你通常上床睡觉的时间？上床睡觉的时间是___2过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟___3过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间___4过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间
___从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答案，打。
5过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好（a）不能在30分钟内入睡
过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（b）在晚上睡眠中醒来或早醒过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（c）晚上有无起床上洗手间过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（d）不舒服的呼吸过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（e）大声咳嗽或打鼾声过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（f）感到寒冷过去一个没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（g）感到太热过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（h）做不好的梦
f过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（i）出现疼痛过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。（j）其他原因，请描述____________过去一个月你是否因以上原因出现睡眠不好？
过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上____；每周平均三个或更多晚上_____。
6你对过去一个月总睡眠质量质量评分非常好___；尚好___；不好___；非常差___。
7过去一个月，你是否经常要服药（包括从医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？
过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个r