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2或3级腹水有多快。2级或中量腹水中量腹水患者可在门诊治疗,而不需要住院,除非他们有其它肝硬化并发症。大部分患者肾钠排泄并无严重受损,但钠排泄相对低于钠的摄入。治疗目标是,拮抗肾钠潴留,以达到负钠平衡。这可通过减少钠摄入和服用利尿剂增加肾钠排泄来进行。虽然采取直立体位激
f活钠潴留系统和轻微损害肾灌注15,但不建议被迫卧床休息,因为还没有临床试验评估,是否如此做能改善腹水药物治疗的临床疗效。限钠大约1020%的肝硬化腹水患者通过减少饮食钠盐摄入可达到负钠平衡,特别是那些新发腹水的患者1617。目前尚无比较限钠摄入与非限钠摄入的临床对照试验,并且比较不同限钠摄入方案的临床试验结果仍有争议1718。尽管如此,目前的观点认为,饮食钠盐摄入应适量受限(约80120mmol天)。更严格的饮食钠盐含量减少并不必要,而且由于其可能削弱营养状况甚至有潜在的危害。没有资料支持在既往无腹水的患者中预防性限钠。仅在稀释性低钠血症患者应限制液体的摄入。推荐意见适量限制钠盐摄入是腹水治疗的重要组成部分(钠摄入80120mmold,相当于钠4669gd)LevelB1,这大体相当于避免预先准备的饭菜添加钠盐饮食。没有足够的证据推荐卧床休息作为腹水治疗的一部分。没有资料支持在有正常血清钠浓度的腹水患者限制液体LevelB1利尿剂证据显示,肝硬化腹水患者肾钠潴留主要是由于近端和远端肾小管钠重吸收增加,而不是钠负荷滤出减少1920。近端肾小管钠重吸增加的介质尚未完全阐明,而沿远端肾小管钠重吸收增加主要与醛固酮增加有关21。在腹水治疗中醛固酮拮抗剂较袢利尿剂更为有效,是首选的利尿剂22。醛固酮通过增加主细胞管腔膜对钠的渗透性和基底外侧膜NaKATP酶泵的活性来刺激肾钠重吸收。因为涉及细胞质受体和核受体的相互影响,醛固酮的效应较为缓慢,醛固酮拮抗剂的剂量应每7天增加。在集合管起利尿作用的阿米洛利疗效较醛固酮拮抗剂差,仅用于那些醛固酮拮抗剂治疗有严重副作用的患者23。腹水治疗中一个长期存在的争论是,是否醛固酮拮抗剂应单独治疗还是与袢利尿剂(如速尿)联合使用。两项研究评估了那种为最好的治疗方法:或者每7天逐步增加醛固酮拮抗剂剂量100mg天到400mg天,每次增加100mg天,仅在对大剂量醛固酮拮抗剂无应答的患者加用速尿40mg天到160mg天,每次增加40mg天,或者治疗起始即联合醛固酮拮抗剂和速尿治疗无应答患者每7天增加100mg天和40mg天;直至400mg天和160mg天r
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