喀喇沁旗医院质控员工作手册
2017年疑难病历讨论质控
科室：质控员：
f填写说明及要求
1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。
2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况。4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。5、请质控员按照检点表认真做质控。6、每月质控小结写完后请质控员及时签字。
f科室疑难病历讨论质控员工作职责
协助组长管理科室疑难病历讨论工作，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。
f本年度培训计划：
f疑难病历讨论质控员工作检点表
检查内容1、科室有疑难危重病历讨论登记本。
是□否□
2、入院三天未确诊治疗的病例，须全科讨论，1周内未确诊治疗的病例，须全院讨论
是□否□
3、疑难病历讨论登记本按规定记录，包括讨论时间，主持人、参加人员姓名及专业技术职
称；病情报告及讨论目的，参加人员发言，具体讨论意见，考虑诊断及治疗方案；今后应做
那些工作，有那些经验教训，主持人小结意见及其它注意事项。
是□否□
4、会诊讨论意见由经治医师记录。
是□否□
5、讨论记录一式两份：一份保持在病历中，一份保存在各科室《疑难病历讨论记录本》中。
是□否□
f1月份疑难病历讨论院级考核总结分析及科室质控自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析及改进措
施
上月问题追踪（院级
考核）
检查内容：
本月科室自查内容存在问题：
第1、2周
检查内容：
存在问题：
第3、4周
f工作量
1月份疑难病历讨论质控总结
本月疑难病历讨论（）例
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
f2月份疑难病历讨论院级考核总结分析及科室质控自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析及改进措
施
上月问题追踪（院级
考核）
检查内容：
本月科室自查内容存在问题：
第1、2周
检查内容：
存在问题：
第3、4周
f工作量
2月份疑难病历讨论质控总结
本月疑难病历讨论（）例
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
f3月份疑难病历讨论院级考核总结分析及科室质控自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析及改进措
施
上月问题追踪（院级
考核）
检查内容：
本月科室r