溧人社工流水号〔
〕
号
工伤认定申请表
认定申请人与工伤职工关系盖章
□用人单位
□本人
□近亲属
□工会
单位社会保障证号用人单位全称单位地址单位联系人受伤人姓名受伤人联系人是否参加工伤保险学历首次参加工作时间受伤时的职业工种联系电话
单位性质邮编手机
个人社会保障卡号联系电话手机
□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保
□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学
年
月
日
农民工
□是
□否
□单位负责人
□专业技术人员
□办事人员
□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人
事故发生或职业病确诊时间事故类别
□物体打击
年
月
日
时
分
□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害
□火灾□坠落
伤害部位（可多选，不超过5个）
□颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□颈部□胸部□踝及脚□其他
□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢
职业病名称
□尘肺□放射疾病□职业中毒□职业性皮肤病
□物理因素所致□生物因素所致□肿瘤□其他职业病
□眼病□耳鼻喉口腔疾病
南京市溧水区人力资源和社会保障局
印制
f填
表
说
明
一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。提交所有材料均为原件和复印件各一份二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。三、单位与受伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料的原件和复印件：1、企业法人营业执照；受伤人及代笔人的居民身份证；受伤部位35寸相片。含受伤部位及脸2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据的原件和复印件：①职工死亡的，提交死亡证明；②在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；r