表A5、高大模板支架安全要点检查表
工程名称施工单位资料检查有专项方案计算书纵横双向立杆间距、步距，立杆稳定计算或不计算的说明□不少于5人的专家组论证专项方案并出具论证意见□论证后经修改的方案经施工单位技术负责审批经总监理工程师审批□□□□监理单位支架材质钢管□
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杆件、扣件进场按品牌抽样检测合格有施工、监理整架验收合格记录
现场检查设置纵横双向扫地杆，扫地杆位置有水平剪刀撑保证支架内部稳定的措施沿立杆每步均设置纵横水平杆且纵横两向均无缺杆立杆顶端必须设置纵横双向水平杆和水平剪刀撑竖直方向沿纵向全高全长从两端开始不大于45m设剪刀撑竖直方向沿横向全高全长从两端开始每不大于45m设剪刀撑水平方向沿全平面每隔2步且不高于45米设一道剪刀撑支于地面时，须在混凝土地面上支立杆支撑面的处理符合规定支于楼面时，加支顶由验算定，楼面下不少于一层伸出长度；可调底座不大于300mm；顶托螺栓的伸出长度不大于200mm钢立杆必须对接，禁止搭接禁止事项禁止用钢管代替型钢梁从楼层挑出作为立杆支座禁止用钢管从外脚手架上伸出斜支悬挑模板禁止用木杆接长作立杆立杆间距、水平杆步高符合要求扣件螺栓拧紧符合要求□1、通过□2、改进□3、停用整改或停止范围如下：剪刀撑倾角45°60°跨57条杆□□□□外连装置设置梁底位置、每楼层（或沿柱高每4m）设抱柱措施，危险区域每步高社抱柱措施每楼层设连板装置连墙装置在水平剪刀撑位置上设置（禁止在砌体上设置）在无墙无板处设连梁装置在无法采用以上4种方法处设辅助装置□□□
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□□□□□□□□□□建筑物悬挑部分的模板支架
立杆支承
支杆支在坚实的地面上从楼面挑出型钢梁作上层悬挑模板的立杆支座，型钢梁搁置在楼板上的长度与挑出长度之比≥2，型钢梁的末端、前端均与楼板有可靠锚固。
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水平杆在禁止区域内，禁止对接禁止从外脚手架中伸出钢管斜支悬挑的模板禁止用水平杆相互扣接代替水平杆与立杆扣接禁止输送混凝土的泵管与支架连结截面高度1m及以上的梁的支撑情况格构框架体系设置检查单位：施工□检查人：监理□：
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禁止不同形式的钢管支架、钢材木材支架混用其他检查结论
年
于20kNm。
月
日
注：1、高大模板：支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，或经荷载组合后的施工面荷载大于15kNm2，或经荷载组合后的施工线荷载大
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