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个体化健康教育干预宣教活动记录表
姓名现住址
性别
年龄
联系电话
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血
干预宣教方式
压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
干预宣教门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人
对象（人群）□儿童□
类型
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
干预宣教现场工作人员
干预宣教时间
干预宣教地患者家中□门诊□公卫体检室□下队体检□健康咨询室□点（场所名称）预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
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f精心整理健按时服药□按时接种□按时检查康□建议转诊□防跌倒措施□防骨指质疏松□自救□注意生长发育□导防病预防□
意
见预防伤害□保持心理平稳□
其他□
危戒烟□健康饮酒□饮食□锻
险因
炼□
素注意卫生□自我监测□注意
控
制护理□
减体重□（目标）建议接种疫苗□
□其他
干预宣教负责大化镇卫生院□村（社区）卫生所□
单位
宣教医生签字：受教人签字：
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