加生育保险人数技术工种持证上岗人数用人单位需说明的情况和申请理由劳资（人事）负责人原评定等级实签劳动合同人数是否无故拖欠、克扣职工工资情况职工月工资总额（元）实参加养老保险人数实参加失业保险人数实参加医疗保险人数实参加工伤保险人数应参加生育保险人数电话登记注册机构邮编拟申请评定等级劳动合同签订率（）是否有违反劳动保护法规情况缴费工资核定金额（元）养老保险参保率（）失业保险参保率（）医疗保险参保率（）工伤保险参保率（）生育保险参保率持证上岗率（）
以上情况属实，如有虚假，本单位愿意承担相应责任。法人代表（单位负责人）签章：
8
年
月
日
f诚信等级评定情况
部门评审意见
诚信等级评定办公室意见
年
月
日
总人数
参加人数赞成
表决结果反对
备注
诚信等级评定委员会意见年月日
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f附件3：
怀化市用人单位劳动保障诚信等级评价申请表
（2015年度）
单位名称（盖章）：法定代表人：经济类型：单位地址：填报日期：年月日
怀化市人力资源和社会保障局印制
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f一、用人单位基本信息
用人单位名称用人单位详细地址注册登记机关开业时间所属行业开户银行所属行政区域法定代表人劳资负责人社险登记机关税务登记机关机构类别法人电话负责人电话社险登记证号税务登记证号机构证书编号电子邮箱联系QQ或微信号社险单位编号组织机构代码注册登记号码单位类型营业执照种类银行账号经济类型执照有效期注册资金（万元）
二、劳动用工基本情况
年末企业员工总人数（人）城镇劳动者人数外籍职工人数无固定期限人数终止、解除劳动合同是否按规定办理手续合同鉴证人数劳务派遣人数使用劳务派遣人数未成年工人数是否已签订集体合同劳务派遣单位名称返聘人数有无未成年人保护特殊工种持证人数是否进行了劳动用工备案兼职人数女职工人数已办理《台港澳人员就业》人数年末离休人员数残疾人数有无女职工“四期”保护已办理《外国人就业许可证》人数年末退休人员数农村劳动者人数在岗职工人数固定期限人数完成一定工作为期限人数是否存在扣押金或者其它证件台港澳职工人数
实际签订劳动合同人数
特殊工种岗位数
是否建立工会
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f三、社会保险缴费情况
险种类型单位参保状态应参保人数实际参保人数全年缴费金额（元）当年欠费金额养老保险失业保险医疗保险工伤保险生育保险
四、工资支付情况
工资支r