住房公积金提取申请书
住房公积金提取申请书年月日
NO
单位全称单位登记号提取方式□个人储蓄□主动
付款职工姓名职工编号职工证件号码提取原因
⑴购买自住住房⑵建造自住住房⑶翻建自住住房⑷大修
自住住房⑸偿还购房贷款本息⑹房租支出超出家庭收入
的规定比例⑺离休、退休⑻完全丧失劳动能力与单位解
除劳动关系⑼出境定居⑽死亡、被宣告死亡⑾其他提取
金额（大写）千百十万千百十元角分
单位预留印鉴管理部盖章接柜年月日单位主管
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制单住房公积金提取清册样式住房公积
金提取清册年月日单位全称（盖章）单位登
记号
□部分□销户（分类勾选）序
号职工编号职工姓名证件号码提取本金储蓄□卡□
存折号码开户行提取原因代码个人签字
金额合计人数合计单位主管
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制表住房公积金提取申请书、住房公积金提取清册的填写
规定1、住房公积金提取申请书一式三联，为无碳复写
凭证，第一联管理部盖章后退单位作为单位提取凭证，第二
联管理部留存作为记账凭证，第三联作为单位存根备查。
2、住房公积金提取申请书第二联加盖预留印鉴。
3、住房公积金提取清册一式两份，加盖单位印章，
f一份单位留存，一份报管理部。4、部分提取、销户提取须分别填制住房公积金提取
申请书及相应住房公积金提取清册；主动付款、个人储蓄提取方式也须分别填制住房公积金提取申请书及相应住房公积金提取清册。
5、住房公积金提取申请书、住房公积金提取清册中的“提取金额”栏均填写本金数。
6、住房公积金提取申请书中的“职工姓名”和“提取原因”栏，当提取一人时，住房公积金提取申请书直接填写；提取两人（含）以上时，填写其中一人姓名等及人数，职工编号、个人证件号、提取原因为空，所附住房公积金提取清册（部分销户）中填写姓名明细和填写各自提取原因代码等内容。
7、首次提取时，住房公积金提取清册中的“储蓄类型”、“开户行”“储蓄账号”栏，必须经本人签字确认，二次提取时，若账户信息无变化的，可不填写。
8、因特殊情况由职工个人办理提取时，本人须在住房公积金提取申请书中的单位预留印鉴处签字。
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