拖拉机和联合收割机驾驶证业务申请表
受理岗签章
档案编号
姓名
申身份证请明名称人信住址息联系
电话
性别号码
移动电话固定电话
出生日期
邮政编码
国籍
（照片）
申领
□初次申领□增加准驾机型
申请准驾机型代号现准驾机型代号
□G1□G2□K1□K2□L□R□S□G1□G2□K1□K2□L□R□S
□有效期满
新有效起始日期
新有效截止日期
□转出
转出原因□户籍迁出□外地居住转入地监理机构
申请
换证
□转入
转入原因□户籍迁入□本地居住
原档案编号
业
□身份信息变化信息内容
变更后的内容
务
□证件损毁
损毁原因
□火烧□水浸□其他：
种补证□补证类注销□注销
补证原因注销原因
□丢失□灭失□其他：
恢复□恢复驾驶资格准驾机型代号
□G1□G2□K1□K2□L□R□S
记分□记分考试
准驾机型代号□G1□G2□K1□K2□L□R□S周期记分
分
更正□记载事项更正更正内容
□本人申请
申□监护人申请
请□委托
方式委托
姓名（名称）
代理身份证明名称
联系电话号码
代理申请
拖拉机、联合收割机驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
（一）有器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等
申妨碍安全驾驶疾病的；
告
（二）3年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满3年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除的；
的
（三）吊销驾驶证未满2年的；
义
（四）驾驶许可依法被撤销未满3年的；
务
（五）醉酒驾驶依法被吊销驾驶证未满5年的；
和
（六）饮酒或醉酒驾驶造成重大事故被吊销驾驶证的；
内
（七）造成事故后逃逸被吊销驾驶证的；
容
（八）法律、行政法规规定的其他情形。
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
申请人签字：
拖拉机和联合收割机驾驶证申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。
代理人监护人签字：
f年月日
年月日
拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明
姓名
性别
出生日期
国籍
申请人信申息请人填报事项申告事项
身份证明名称
号码
住址
（照片）
联系电话
移动电话固定电话
档案编号
现准驾机型代号
□G1□G2□K1□K2□L□R□S
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况：
□器质性心脏病
□精神病
□癫痫
□痴呆
□美尼尔氏症
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶
□眩晕症
疾病
□癔病
□3年内有吸食、注射毒r