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拖拉机和联合收割机驾驶证业务申请表
受理岗签章姓名申请人信息身份证明名称住址联系电话申领移动电话固定电话□初次申领□增加准驾机型□有效期满□转出申请业务种类换证□转入□身份信息变化□证件损毁补证注销恢复记分更正申请方式□补证□注销□恢复驾驶资格□记分考试□记载事项更正申请准驾机型代号现准驾机型代号新有效起始日期转出原因转入原因信息内容损毁原因补证原因注销原因准驾机型代号准驾机型代号更正内容□G1□G2□K1□K2□L□R□S□G1□G2□K1□K2□L□R□S周期记分分□户籍迁出□外地居住□户籍迁入□本地居住邮政编码□G1□G2□K1□K2□L□R□S□G1□G2□K1□K2□L□R□S新有效截止日期转入地监理机构原档案编号号码(照片)性别档案编号出生日期国籍
变更后的内容□火烧□水浸□其他:□丢失□灭失□其他:
□本人申请□监护人申请□委托委托代理姓名(名称)身份证明名称联系电话号码
代理申请
拖拉机、联合收割机驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形:
(一)有器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等
申告的义务和内容
妨碍安全驾驶疾病的;(二)3年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满3年,或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除的;(三)吊销驾驶证未满2年的;(四)驾驶许可依法被撤销未满3年的;(五)醉酒驾驶依法被吊销驾驶证未满5年的;(六)饮酒或醉酒驾驶造成重大事故被吊销驾驶证的;(七)造成事故后逃逸被吊销驾驶证的;(八)法律、行政法规规定的其他情形。
上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。拖拉机和联合收割机驾驶证申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。申请人签字:年月日代理人监护人签字:年月日
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